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Post-coronavirus: ¿qué salud vamos a tener?

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El coronavirus ha revelado una enorme falencia en muchos países y, particularmente, en Ecuador: la inexistencia de un sistema único de salud equipado, eficiente y oportuno a escala nacional. Una tarea que resulta estratégica y urgente para el cuidado de la salud y de todas las actividades económicas. 4P charló con cuatro expertos sobre los cambios inmediatos que debe hacer el país para reestructurar ese sistema y, así, prevenir y paliar en lo sucesivo tragedias como las provocadas por el coronavirus. Aquí sus principales planteamientos.

Mauricio Espinel
Epidemiólogo,
Director Nacional de Salud del IESS

El sistema público de salud es ineficiente porque es fragmentado

Nuestro sistema de salud está clasificado por la Organización Panamericana de la Salud como un sistema fragmentado y segmentado. Cada actor de salud va por su lado. El IESS tiene muy poco que ver con el Ministerio de Salud y, peor todavía, con la Junta de Beneficencia, con los municipios, con las clínicas privadas… Cada actor tiene su propio sistema administrativo o su sistema de financiamiento. Tiene inclusive sus propios reglamentos, su historia clínica, sus recetas. Los sistemas de salud en el mundo que son fragmentados, son ineficientes porque tiene estructuras diferentes en el mismo sitio para hacer el mismo proceso.
El segundo componente es que es segmentado: los privados atienden a los segmentos que pueden pagar. Las fundaciones, como Solca, a pacientes con cáncer. Cada actor tiene una parte de la población; no a la integralidad. Cada actor tiene, entonces, fortalezas y debilidades.
El sistema de salud tiene tres componentes: el financiamiento, la organización de los servicios y la gestión de la información y de la interacción. El Código Orgánico de Salud hubiera podido ser la base donde se establezcan estos elementos. Pero Correa hizo que se centralicen alrededor del Ministerio de Salud, mientras que en los sistemas más eficientes del mundo la opción es al revés: descentralizan la gestión. Y descentralizan también la toma de decisiones en comités de salud. Aquí se centralizó todo. Si revisas el Código Orgánico repite 2 683 veces -las contamos- que el Ministerio de salud resolverá, que el ministerio de Salud reglamentará, que el ministerio de salud proveerá… Aquí el Ministerio de Salud patea el córner y cabecea. Es rector de la normativa, recibe el financiamiento, da la atención y controla a través del ARSA. Cumple con todas las funciones. ¿Si dan los servicios a los hospitales, algún día se va a controlar y señalar problemas? Nunca. En el anterior gobierno, ser la autoridad sanitaria significaba ser el capataz y no el rector, el que orienta y marca el camino al sector salud en general. Para descentralizar necesitamos involucrar a los municipios. Hace unos años había consejos cantonales de Salud. Hay que volver a eso.
Para tener un sistema de salud hay que tratar de igualar a los grandes proveedores. Que tengan las mismas características. En el IESS no teníamos primer nivel de atención, en cambio el Ministerio de Salud tiene uno amplio. Nosotros tenemos un sistema de información fuerte. Tenemos historia clínica electrónica única. El Ministerio no y hay que darle esa herramienta fundamental que el IESS tiene desde hace 12 años. De esto ya hablamos con el Ministro de Salud. Y tenemos que conectar los servicios por etapas: conectar los puntos de primer nivel complementando las acciones para no duplicarlas. Luego vienen las normativas específicas de organización: tratar de armonizar las estructuras administrativas. Disminuir la burocracia. El caso del Ministerio es mucho más complejo.
El componente más difícil, más complejo y que tomará más tiempo para llegar a un acuerdo es el financiamiento. Porque en el IESS sale de los bolsillos de los afiliados y el del Ministerio sale del presupuesto. ¿Cómo lograr un solo financiamiento? Este punto es básico para un sistema único de salud y ahora, con esta crisis, creo que sería factible.
Un sistema de salud pública se financia –como ocurre en Inglaterra, Brasil o Japón– por impuestos. Estudios dicen que el costo administrativo de las atenciones llega hasta el 65% en Ecuador, cuando en el mundo el estándar es 35% ó 40% máximo. En todas partes el sector salud es un saco sin fondo. Japón invierte el 16% de su PIB y ellos se quejan de que no les alcanza. En la región los expertos dicen que un financiamiento suficiente para la salud es el 6% del PIB. En Ecuador los aportes del Estado son alrededor del 2,5%. Sin embargo, el gasto en salud llega a 5,8% del PIB. La diferencia sale del bolsillo de pobres y ricos.
Si logramos hasta el fin de año o hasta fin de este gobierno, afinar el tarifario, tener una estructura parecida y compartir la gestión de información, y lo logramos gracias al Covid, sería histórico.
Ahora no podemos pensar solamente en hospitales y consultorios. Tenemos que avizorar el componente fundamental que es la participación ciudadana. La promoción en salud tiene 5 componentes: estilos de vida saludables, espacios saludables, participación ciudadana, política pública saludable y reorientación de los servicios de salud. Un sistema único de salud pública debe fortalecer estos componentes. Y esto solo se hace en el nivel local.

María del Carmen Quevedo
Economista, experta en salud

El sistema público de salud debe ser desconcentrado

Con el coronavirus se ha visto que el sistema público de salud tiene que fortalecerse. Ese sistema ya existe y tiene varios participantes. El Ministerio de Salud debe atender a quien no tenga afiliación en el IESS, el ISSFA o el ISSPOL, que son entidades autónomas y deben mantener esa autonomía porque tienen formas de financiación diferentes.
¿El sistema de salud cuenta con dinero suficiente? Sí. Pero su problema es que los recursos no se están empleando bien. El mismo dinero podría estar mejor orientado. El Ministerio de Salud tiene los recursos para salir adelante, pero no se emplean bien: el 32% del gasto es administrativo. ¿Cuánto debería ser? El 7% u 8%. El resto del dinero debe ir al gasto directo de salud: médicos, enfermeras, medicamentos, suministros, insumos, prendas de protección, equipamiento, mantenimiento, etcétera. Mientras se sigan manejando esos niveles de gasto administrativo, se tendrá una incorrecta distribución de recursos.
En el IESS pasa algo parecido. Además de una contratación excesiva de personal, hay un crecimiento desmedido en gasto administrativo. En la Dirección del Seguro General de Salud Individual y Familiar antes había dos subdirecciones; en este momento son 22 direcciones y jefaturas: es una superestructura administrativa que no se justifica, que involucra un gasto inaceptable y que los trámites sean cada día más engorrosos.
Se necesita transparentar cuentas y conocer a cabalidad el costo de la prestación de salud. En 2015, el INEC publicó el estudio de cuentas nacionales de salud, el cual reveló que pese al incremento del gasto público en salud, el gasto en salud de bolsillo de la población ecuatoriana únicamente se ha reducido de 63,8% en el 2007 a 54,8% en el 2013, reflejando la ineficiencia de la asignación de los recursos.
En casos como el IESS, en el 2008 arrancó una distorsión: el 12,54% del presupuesto de salud de destinó a la compra de servicios a prestadores externos. En 2014, ese porcentaje subió al 45% del presupuesto de salud, que fue de US$1.739 millones de dólares: US$788 millones de dólares fueron para pagos a prestadores particulares. En 2015, esa suma estuvo cerca de mil millones. Eso es inaceptable porque esas prestaciones son mucho más costosas; y, además, muchas fueron de primer nivel como consultas médicas u odontológicas. Adicionalmente, se amplió la cobertura para los hijos hasta 18 años de edad, sin contar con financiamiento.
La siguiente línea de trabajo es desconcentrar el sistema de salud que es absolutamente centralizado: si soy máxima autoridad de una unidad médica, no tengo capacidad para comprar medicamentos, suministros e insumos, para contratar al personal, para comprar equipos o para pagar el mantenimiento de esos equipos, no tengo capacidad de gestión, ni de respuesta. Es lo que ocurre con el coronavirus. Un gerente o director de un dispensario en Calceta, en la provincia de Manabí, o en Zamora no puede comprar un medicamento y depende de que el nivel central, regional o distrital lo haga. Algunos piensan que desconcentrar sube los gastos porque cada unidad médica adquiere a diferentes precios y no tienes economía de escala para, por ejemplo, adquisición de medicamentos. Pero la economía de escalas te sirven únicamente para productos exclusivos que tienen un solo proveedor. De hecho, la centralización de compras de medicamentos, suministros e insumos complicó malamente el tema porque el proveedor solo tiene un punto de negociación y después el problema de la entrega de los productos en los lugares más alejados, quién garantiza que se reciben a tiempo. La centralización funciona y funciona bien, solamente para lo que es producto exclusivo.
El sistema nacional de salud también necesita tener una historia clínica única. Es una herramienta básica y fundamental para tener un seguimiento epidemiológico de los pacientes, diagnosticarlos en tiempo real y tener un control de gastos. Se ha trabajado algunos años para tratar de tener una historia clínica única; pero todavía no existe a escala nacional.
Tiene que haber, igualmente, un sistema de gestión para tener manejo de inventarios de las unidades médicas, despachos de fármacos por unidosis, garantía de provisión adecuada de medicamentos, suministros e insumos de calidad, presupuesto, contabilidad, tesorería, todo en línea. La unidad médica tiene que tener capacidad gestión y el nivel nacional debe auditarla.

Rafael Caputi,
Médico clínico infectólogo,
Jefe del Servicio de Infectología de Solca

Hay que mejorar los centros de salud en los pueblos 

Hay que pensar en un sistema de salud público descentralizado, porque lo que tenemos ahora es muy poco ágil. Sin embargo, no todo el peso de la atención debe recaer en los gobiernos locales porque siempre habrá municipios que no son ni eficientes ni honestos. El sistema debe ser mixto: los municipios deben coordinar con el Ministerio de Salud pero también con las clínicas privadas.  Hay que pensar en un mecanismo en el cual el Ministerio de Salud y los municipios coordinen y trabajen juntos, pero no debe ser un ente único el encargado de la prestación de salud porque habrá zonas del país perjudicadas.
El sistema debe prever una división coordinada entre el poder central del Ministerio con el local de los gobiernos seccionales. Ahí debe incluirse iniciativas privadas que han sido maltratadas como la Junta de Beneficencia, que ha sido un pilar en la salud de Guayaquil. Todos estos mecanismos tienen que estar entrelazadas, porque si entregamos las prestaciones de salud a un municipio vamos a tener muchos problemas donde no hay una gestión exitosa. En el Ministerio de Salud debe establecerse un mecanismo o una área dedicada a la coordinación entre los sistemas privados y públicos porque las clínicas privadas tienen un papel importantísimo en la salud de una población. Todo esto debe llevar a retomar la exitosa experiencia que había de coordinación entre el sector público y privado que se destruyó cuando se dejó de pagar por los  servicios a las clínicas privadas.
El IESS debe estar aislado de las negociaciones y manejos políticos y habrá que ver cómo esto se logra. Despolitizar el manejo del IESS es la única forma para descomplicar y simplificar su telaraña burocrática. Es ese manejo político lo que produce tanta corrupción, como ha ocurrido incluso en circunstancias tan trágicas como las actuales. La despolitización y desburocratización también debe incluir al Ministerio de Salud, que es terriblemente enredado por la cantidad de trámites y burócratas que tiene.
El sistema de salud debe priorizar el gasto salarial y el costo de las operaciones en médicos, enfermeros y personal de la salud en general y no en tanta carga burocrática. Ahora hay burócratas que ganan mucho más que los médicos y eso es injusto.
Hay que volver a tener algo como el Instituto de Higiene Izquieta Pérez, que era fundamental sobre todo en lo que tenía que ver con las vacunas. Todos estos organismos de salud bien llevados, con gente proba, deben existir. Se hizo mucho daño al país con su desaparición. Una de las grandes preocupaciones que tengo es que todo está enfocado en el Covid, mientras otras enfermedades se están complicando. Hay muchísimos pacientes con enfermedades catastróficas y otros con diabetes que no están siendo atendidos. Estos deben ser aspectos muy puntuales que debe tener un sistema de salud pública: un esquema de farmacología que permita abastecer al país en la mejor manera posible de medicinas realmente necesarias. Priorizar la dotación de servicios de imágenes y laboratorios en los centros de salud para llegar a formular diagnósticos rápidos y oportunos. Tener más especialistas médicos en cada rama para dar mejor atención, porque hay escasez de especialistas y así se vuelve imposible manejar circunstancias como éstas. Hay reforzar el sistema educativo universitario, porque finalmente el título y la especialización sale de las aulas de las universidades.
El modelo debe pensar primero en la provisión de cuidados preventivos antes que en la construcción de inmensos hospitales. Hay que mejorar los centros de salud en pueblos y comunidades para que los hospitales no se desborden. A nivel de municipios y subcentros de salud se debe potenciar las capacidades para que haya una atención precoz y no tener que esperar a que los cuadros clínicos se compliquen y así no saturar a los hospitales. Este sistema debe prever un acompañamiento permanente de ciertas patologías para que únicamente las más complicadas se deriven a hospitales de tercer nivel. En las zonas alejadas y en las comunidades urbanas definitivamente hay que aumentar la atención preventiva. Antes que en los grandes hospitales, se debe pensar en más centros de salud con atención adecuada y dotados de equipos y medicinas. Ese sistema de centros y subcentros deben tener cosas básicas como laboratorios para hacer ciertas pruebas como ecos o rayos equis.

Alfredo Borrero
Neurocirujano,
Decano de la Facultad de Ciencias de la Salud, UDLA.

Debemos fortalecer el sistema primario de salud

El Ministerio de Salud no debería llamarse Ministerio de Salud Pública, sino simplemente de Salud porque la prestación médica puede ser pública o privada y el sistema debe agrupar a los dos sectores. Debemos tener un excelente sistema en el que los hospitales y centros de salud públicos se entrelazan con los privados para reaccionar ante grandes crisis como ésta, apoyándose mutuamente.
Debería haber un sistema nacional que entrelace lo estatal que incluye al Ministerio de Salud, ISSFA, ISSPOL e IESS que dan prestaciones de salud, con todos los hospitales y clínicas privadas. Esto debe ser así, porque si se tiene el caso de un paciente que no puede ser atendido en un hospital público, se debe derivar a un hospital privado. ¿Quién paga la cuenta? El Ministerio de Salud. También debemos pensar en transferir competencias a los municipios. Los gobiernos locales deben tener en cada una de las provincias un sistema de salud que cobije a sus ciudadanos.
Esto lleva a algo muy importante: debemos fortalecer la prevención de la salud por ser el pilar fundamental de cualquier programa o proyecto de salud para un país. La prevención debe ser en la etapa materna, en los embarazos, en los nacimientos y en el crecimiento de los niños, en todos los niveles y lugares del país. Cuando se fortalece el sistema primario de salud, se tiene una población sana.
Esta primera capa de la salud; es decir la preventiva, se consigue entregando competencias a los municipios, a los centros y subcentros de salud, a las direcciones zonales en todas las provincias. Esto incluye la provisión de agua potable, letrinización, control de las madres embarazadas. Esto va paralelo con un tema del que se habla desde la Segunda Guerra Mundial: la economía de la salud. Puedes tener poco y usar bien. En el Ecuador el gasto excesivo y el desvío de los recursos se ha producido por la inmensa burocratización del Ministerio de Salud. Bajo esa lógica de gasto, se ha dado prioridad a la construcción de grandes hospitales.
En Harvard aprendí que los grandes hospitales no tienen sentido. Lo que se valora es la relación día/cama en un hospital. Si tienes 40 camas y tu porcentaje de rotación de pacientes es corto, esa cama tendrá una utilidad mayor. Ahora hemos visto que esos grandes hospitales requieren ser complementados con recursos humanos, equipos y recursos en medicamentos que nunca son adquiridos de forma técnica. Se ha entregado el manejo de los hospitales a los políticos. Hay que crear un sistema de Salud en el que sea imposible convertir al sector en un botín político.
No hay cómo hablar de un buen sistema de salud sin mencionar el tema de los seguros. Hay que tener un sistema de salud que se sustente en un aporte libre y voluntario. El sistema de protección de los ecuatorianos debería ser, como ocurre en otros países, uno en el cual cada persona, si puede hacerlo, escoja donde ser atendido y tenga un seguro privado pero, al mismo tiempo, siga aportando al seguro social. El principio de solidaridad del seguro social se debe mantener para los más vulnerables pero con un sistema en el cual esos aportes no terminen siendo parte del manejo político del IESS.
Aquí viene el papel que debería tener el IESS. Junto al ISSFA y la ISSPOL son parte de la red pública con el Ministerio. Una de las actividades del Seguro Social es la administración de Salud junto a muchas otras actividades. El sistema al que debemos ir debe ser mixto y trasladar el sistema de la salud del IESS a un sistema de administración público o privado, donde el IESS se libere de la gran responsabilidad que tiene y entregue la prestaciones médicas a una segunda institución que sepa manejar la administración de salud. Actualmente, el funcionario que preside el IESS no tiene idea de cómo funciona la salud. El IESS debe fortalecerse en las otras dos variantes que tiene: el seguro social y el seguro social campesino. El IESS debería pagar la atención médica ya sea a una institución estatal que preste los servicios de salud o a una privada, que debe ser sometida a una auditoría por los servicios y los gastos. En el actual esquema, el IESS al mismo tiempo que presta los servicios médicos, hace la auditoría. Eso no funciona bien.
Lo mismo ocurre con el Ministerio de Salud que no puede ser el prestador de los servicios de salud y  juzgador de esos servicios. En el sistema del futuro, el Ministerio solo debería dar la prestación médica. Y debe haber una institución fuerte que examine la calidad de esas prestaciones y las cuentas, que deben ser llevadas de forma correcta. Este sistema de auditoría debe aplicar también para las clínicas privadas para controlar que no se haga gastar demasiado dinero a los pacientes.
El momento en que el IESS y el Ministerio de Salud dejen de ser prestadores directos de servicios de salud, ya los gobiernos de turno no podrán entregar los hospitales como cuotas políticas.

Foto principal: Ministerio de Salud

6 Comments

  1. de acuerdo con el epidemiólogo mauricio espinel, el sistema de salud que tenemos en el país es muy débil, y como el menciona esta fragmentado a lo que cada uno hace lo que puede y mas conviene, tanto los sistemas de salud públicos y privados, pero todo esto que se les salo de las manos lo podrían haber evitado desde el principio que se supo del virus y tomar todas las medidas necesarias empezando por cerrar fronteras, por que no es un mito que el país no estaba preparado para este tipo de catástrofe y mas con el deficiente sistema de salud que se tiene y la incompetencia de los gobernantes que es cuando mas se aprovecharon para seguir robando, creo que este es el momento para que el sistema de salud se una y corrijan sus errores de ser fragmentados y segmentado. Solo así el sistema de salud podría abastecer a todas las personas que lo necesiten y así el país salga adelante ante esta pandemia, ya que será un trabajo arduo el volver a medio levantar el país ya que con pandemia o sin pandemia el país estuvo mal.

  2. Ecuador es un país que necesita mejorar su sistema de salud, ya que en estos momentos el sistema de salud se encuentra descentralizado, el gobierno debería fortalecer su sistema ya que existen cuestiones que deberían mejorar como el emplear bien su dinero. Se dice que el Ministerio de Salud tiene los recursos para poder sobresalir, pero no lo están manejando de una manera correcta ya que una parte la utilizan para cosas innecesarias que se podrían realizar con menos presupuesto, lo que ellos deberían enfocarse principalmente es en gastos directos de salud como medicamentos, suministros, insumos etc.

  3. Lo veo de dos formas, la una, es: con el orgullo de que si existen funcionarios de la salud, policías, militares que aman servir a los demás, comprometidos con su juramento, históricamente recordados con cariño por quienes vemos de su trabajo, como en todo lado existen malos elementos pero por ellos no pueden pagar justos por pecadores, mi afán es defender a los que estuvieron en primera linea de batalla, dando todo de si, sin respaldo de las autoridades, sin protección, muchas veces extendiendo su turno laboral, que en muchos de los casos no representa un aumento en su salario pero con la frente en alto de cumplir con el objetivo de su trabajo.
    la segunda es de estructura, pues vemos que la falta de un manejo adecuado sobre la salud por culpa del egoísmo y cobardía de todos los gobiernos, ya que han dejando herido de muerte al sistema de la salud, pues vieron esta emergencia como oportuna para saquear y lucrarse del dolor del pueblo.

  4. ¡Qué excelente material para un dirigente político visionario! Felicitaciones a 4-Pelagatos por la calidad de profesionales seleccionados para que impartan directrices con el fin de mejorar el sistema de salud del país. ¡Ojalá lleguen a los oídos apropiados!.

  5. … «en Ecuador: la inexistencia de un sistema único de salud equipado, eficiente y oportuno a escala nacional…»

    … en Ecuador por varias décadas el «Sistema de Salud» jamás ha existido, punto final.

    El nombrecito solamente ha servido para enriquecer a un montón de vagos oportunistas cepillos de cada «gobernante de turno» quien dicho sea de paso utilizó la «institución» para pagar favores políticos y meter familia a mas no poder mientras duraba su «administración».

    Mejor dicho, en «absurdistán» lo único que saben hacer bien es NADA positivo y ROBAR de todas las maneras posibles porque así demuestran que son «sapísimos» y se convierten en «millonarios»

    Mas vale que quien tenga sangre en la cara y desee conservar su dignidad comience a buscar algún lugar del mundo donde pueda vivir con decencia y la frente altiva; el abusado país se condenó al fracaso el día que aceptaron la imposición del FRAUDE ELECTORAL, entonces como dicen por ahí… todo lo que comienza mal…

    PRESO el prófugo PRESO!!!

  6. El gobierno ecuatoriano debe garantizar la salud (al igual que la educación) de los ciudadanos con vales de seguro de salud. No puede pretender administrar hospitales en todo el país bajo un sistema completamente divorciado a las aseguradoras y hospitales privados.

    P.D. Si uno pone cualquier cosa bajo «website» no se publica el comentario.

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